整形外科・リハビリテーション科・西宮北口・兵庫県西宮市

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来院によるお申し込み

申し込み窓口	・診察時に主治医に依頼 ・各施設受付窓口に提出
必要書類	・提出先に指定された用紙（診断書は院内フォーマットで作成可能です）
お受取り窓口	・各施設受付窓口（診察券または受領者本人の身分証明書）

郵送によるお申し込み

現金書留の封筒に、以下書類（1～6）を同封、下記あて先まで送付してください。

1. 提出先によって指定された用紙
2. 文書料金
   （例：保険会社提出用は5,500円（税込）その他の文書については、お問合せください。
   ※文書料金が判然としない場合、FAX等で用紙を事前にお送りいただく場合がございます）
3. 必要事項を記載した文書(形式自由)
   ・患者氏名　・診察券番号　・ご希望の証明期間　・日中の連絡先
   ・代理でお申し込みされる場合は、代理人氏名及び患者さまとの続柄
4. 患者さまの「診察券」の写し、または「身分証明書」（運転免許証など）の写し
5. 代理でお申し込みをされる場合は、「委任状」及び代理人の身分証明書の写し
6. 切手を貼った返信用封筒（返信先を明記してください）

申し込み上の注意点

• 生命保険会社用診断書、各種証明書や公費制度の診断書は、
  指定様式が必要な場合がございます。
  あらかじめ指定用紙をお取り寄せのうえ、お申し込みください。
• 書類作成にあたり診察、検査が必要な場合がございます。
• 申し込み時に文書代金のお支払いをお願いいたします。
• 他医療機関への診療情報提供書（紹介状）をご希望の場合は、
  診察時に直接、医師（主治医）へご相談ください。

その他の証明書・診断書についてご不明な点がございましたら、受付窓口にお尋ねください。

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各部署へのQ＆Aを通してあんしんクリニックの魅力をみなさんにお伝えさせて頂いています！
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2024年10月1日よりカルテ開示の料金を変更いたします。

ご理解のほどよろしくお願いいたします。

■変更内容（全て税抜き）

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